deel2

– Wat denkt u van wat recent wordt verondersteld, dat degenen met de antilichamen mogelijk niet immuun zijn in de toekomst, wat is uw gevoel daarbij?

Ik denk dat dat erg speculatief is en het is duidelijk een hypothese die we moeten nagaan. Er zijn eigenlijk twee mogelijkheden die leiden tot verschillende conclusies. Een is dat je antilichamen hebt maar deze zullen niet genoeg zijn om je te beschermen voor toekomstige besmetting. Ik denk dat dat niet erg waarschijnlijk is, hoewel het wel waarschijnlijk wordt als we het hebben over je beschermen tegen infectie voor laten we zeggen volgend jaar of twee of drie jaar later, omdat het mogelijk is dat dit coronavirus zichzelf zal veranderen. Als het ooit terugkomt, we weten niet wanneer en of dat gebeurt, dan is het mogelijk een andere variant. Zoals we zien met andere virussen, net zoals met griep. En dit is de reden waarom we elk jaar een nieuw vaccin proberen te maken, voor de nieuwe varianten. Het is mogelijk dat de antilichamen die we nu ontwikkelen niet in staat zullen zijn om deze nieuwe variant aan te kunnen. Of dat de titers, de niveaus van de antilichamen na een bepaalde tijd zullen dalen. Het is onwaarschijnlijk dat dat erg snel zal gaan maar als we het hebben over een jaar of twee jaar vanaf nu, wie weet. Het zou kunnen zijn dat er onvoldoende hoge titers zijn.

Wanneer men de mazelen heeft, de wilde mazelen, op een natuurlijke manier verkregen, dan heeft men levenslange immuniteit. En toch wanneer men het mazelen-vaccin krijgt kan men opnieuw besmet worden met de mazelen, binnen tien jaar of wellicht zelfs minder. Zegt dat of we al dan niet op een andere manier moeten proberen te immuniseren voor SARS-Cov-2 dan met vaccinatie?

Het is erg vroeg om te zeggen maar ik zou je graag ook een tegenovergesteld perspectief willen geven. Dus we hadden het over de mogelijkheid dat je, ook al heb je antilichamen, niet beschermd bent, waarvan ik denk dat het niet waarschijnlijk is hoewel het binnen een tijdsverloop waarschijnlijk kan worden. Er is die alternatieve mogelijkheid dat je detecteerbare antilichamen niet hebt ontdekt, maar je niettemin het virus bent tegengekomen en je een immuunrespons hebt opgewekt en je op de één of andere manier het virus hebt verslagen en je bent o.k. En er zijn enkele voorlopige gegevens die suggereren dat in het bijzonder veel jonge individuen, misschien in sommige gevallen de meerderheid, niet noodzakelijk antilichaamtiters ontwikkelen die hoog genoeg zijn. Niettemin verwijderen ze het virus en hebben ze volledig herstel zonder enkel probleem. Wat dat zou kunnen betekenen is dat onze mogelijkheid om om te gaan met SARS-Cov-2 mogelijk niet per se alleen afhankelijk is van antilichamen. Ons immuunsysteem is erg complex, er zijn veel mechanismen van aangeboren immuniteit en wellicht zijn er andere manieren waarop we het virus nog kunnen hanteren zonder langer risico te lopen. Dit is nog altijd iets dat we diepgaander moeten onderzoeken. We moeten erachter komen wat we exact nodig hebben om beschermd te zijn. Afhankelijk van wat het antwoord is zijn de vooruitzichten van een vaccin mogelijk meer of minder gunstig. Het klassieke vaccin wil bijvoorbeeld een antilichaamrespons genereren en zeker weten dat die respons zal blijven. Zoals je je zult realiseren zijn er andere mechanismen die evengoed zijn of beter en dan wordt dit minder relevant. En ook als deze antilichaamrespons alleen even blijft na vaccinatie, dan wordt een vaccin dat ernaar streeft dat te doen, minder relevant. 

Ik vind het erg interessant om u dat te horen zeggen want natuurlijk hebben we aan de ene kant bijvoorbeeld The Bill Gates Foundation, die suggereert dat ze 7 miljard doses vaccins gaan produceren voor SARS-Cov-2. En sommigen binnen de WHO, CDC en The Gates Foundation lijken te suggereren dat we het niet zullen redden, dat we niet naar buiten kunnen gaan en ons normale leven leiden totdat er een vaccin is. Dus u zegt dat men daar nog niet over uit is?

Ik zou graag optimistisch willen zijn dat we een groot deel van ons functionele leven moeten kunnen herwinnen voordat er een vaccin beschikbaar komt. Als er ooit een vaccin beschikbaar komt, want zoals we hebben besproken, zijn er al die voorbehouden over de mogelijkheid om een vaccin af te krijgen en het in massale productie te krijgen. Ik ben een groot fan van vaccins, gedurende mijn carrière heb ik geprobeerd om de boodschap te verspreiden dat vaccins een van de grootste bijdragen van de wetenschap aan de mensen zijn en er zijn grote succesverhalen. We hebben meerdere vaccins die prachtige succesverhalen zijn. Dit betekent niet noodzakelijk dat we een succesverhaal zullen krijgen bij een vaccin voor het coronavirus. We hebben wat ervaring uit het verleden van inspanningen om een vaccin te ontwikkelen voor de andere coronavirussen die we kenden, en die waren niet erg succesvol. Een belangrijke observatie is dat er in sommige gevallen vaccins werden ontwikkeld voor voorbeelden bij dieren van het coronavirus, want we hebben coronavirussen die katten besmetten en andere dieren en die zorgden voor meer schade dan als hen niets werd gegeven. Want ze leidden tot een overgevoeligheidsreactie, dus toen het dier werd blootgesteld aan het coronavirus overreageerde het op het virus en dat kan zelfs tot de dood leiden en geeft dus een slechter resultaat vergeleken met helemaal niet gevaccineerd zijn. We moeten gaan begrijpen wat het exacte mechanisme is dat leidt tot ernstige uitkomsten en sterfte bij mensen. En we moeten gaan begrijpen of het het virus zelf is of de immuunrespons die bij verschillende gevallen meer schade berokkent. En wat het probleem is, is dat als we niet genoeg immuunrespons krijgen we dan een vaccin nodig hebben. Als het probleem is dat het een overreactie is op ons immuunsysteem dat uiteindelijk leidt tot het per ongeluk vernietigen van onze eigen cellen, zoals longcellen, dan is een vaccin misschien wel een slecht idee. Hoofdlijn is: een vaccin moet erg grondig getest zijn. We hebben solide bewijs nodig dat het werkt, solide bewijs dat het dingen beter maakt, solide bewijs dat het levens redt en dit kan niet van de ene op de andere dag gebeuren. Ik zou willen dat we het heel snel konden doen en ik wil dat deze onderzoeken gedaan worden en ik weet dat heel veel briljante wetenschappers hieraan werken. En ik wil optimistisch blijven maar het is onwaarschijnlijk dat we in staat zullen zijn om 12, 18 of 24 maanden te wachten om een vaccin te krijgen, en nog meer onder zulke onzekere omstandigheden. Ik denk niet we zo lang in een staat van lockdown kunnen blijven zonder onszelf te vernietigen, onze gemeenschappen te vernietigen, onze samenleving te vernietigen, grote problemen voor de gezondheid te creëren, werkloosheid, problemen voor onze economie. Problemen voor onze samenleving die veel erger zijn dan zelfs het slechtste of meest pessimistische scenario van wat het coronavirus kan doen.

– Daar wil ik nog op terugkomen, maar even heel kort: kwam u toevallig een studie van de overheid tegen die aantoonde dat mensen die de griepprik kregen vatbaarder waren voor niet-influenza pathogenen?

Er zijn enkele gegevens over dit probleem. En ik denk dat we moeten wachten tot we

meer uitgekristalliseerde datareeksen hebben over meerdere landen. En trachten te begrijpen wat dat betekent. We hebben gezien dat op sommige plaatsen, bijvoorbeeld in Italië, in de drie maanden voorafgaand aan de uitbraak van Covid-19 - met de massale gedocumenteerde sterfgevallen - deze drie maanden bijzonder goed waren voor de Italiaanse populatie in termen van sterfte, in het bijzonder de sterfte met betrekking tot griep en gerelateerde pathogenen. Dat zou in zekere zin betekenen dat er een overschot aan vatbare individuen was die normaal gesproken zoals elke winter zouden sneuvelen door de griep. En die mensen zijn deze winter niet gesneuveld. En die poel van vatbare individuen was toen voor het coronavirus voorhanden om heel fel aan te vallen en veel van hen te doden. Is dat bewijs dat er op enige andere manier sprake is van onderlinge strijd tussen griep en het coronavirus om zich bezig te houden met dezelfde niche? Ik denk dat dat iets is waar we naar moeten kijken, maar dat het op een of andere manier een duidelijke mogelijkheid is dat deze virussen op de een of andere manier strijden om dezelfde poel van individuen. Dus als je sommige van het ene redt, dan kunnen ze nog steeds bezwijken onder het andere.

- Even in termen van de algemene aantallen; wat er op dit moment gebeurt in de V.S., wat is uw gevoel hierbij? Het CDC zou gezegd hebben dat er 60.000 griepdoden waren. We zitten duidelijk lager dan dat met Covid-doden. Zouden we - zoals u eerder suggereerde - als er niet veel aandacht aan was besteed, de bijtelling van de corona-sterfgevallen naast de sterfgevallen van het normale griepseizoen hebben opgemerkt? 

Wat is uw idee van de relatie tussen deze twee?

Ik denk dat, gebaseerd op wat we nu zien, die golf duidelijk waarneembaar was geweest. Het is een golf die op de meeste plaatsen in de wereld, inclusief in de V.S., tamelijk acuut is. We zien een clustering en een opeenhoping van zowel symptomatische ziekte als sterfte dus het zou opgespoord zijn als iets dat voorbij gaat aan wat de typische referentiewaarde is voor deze specifieke maand. Voor maart en voor april. In termen van hoe groot die golf is en in termen van totale doden is het een beetje te vroeg om een exact getal te noemen. Maar ik denk dat we duidelijk alle apocalyptische scenario's vermeden hebben die eerder circuleerden, over 40 tot 50 miljoen mensen die wereldwijd zouden sterven en 2.5 miljoen doden die in de V.S. zouden sterven.
Op dit moment hebben we over de 30.000 geregistreerde doden, maar zoals je je zult realiseren, omvatten deze ook de waarschijnlijke gevallen, en zoals we besproken hebben moeten we terugkijken en zien hoeveel daarvan daadwerkelijk zijn veroorzaakt door Covid-19. Dus het is een serieus probleem, niemand zal dat ontkennen, maar het is duidelijk niet dat apocalyptische probleem waar we mee geconfronteerd dachten te worden. We hebben nu gegevens dat de infection fatality rate veel en veel lager is, vergeleken met de oorspronkelijke verwachtingen en angsten. Ik denk dat er geen reden is om bang te zijn, we hebben data, we hebben voortdurende opeenstapelingen van data, we hebben oog voor de epidemie en zijn verloop. We moeten paniek vermijden en we kunnen rationele stappen zetten om met de situatie om te gaan en hopelijk zelfs in zorgvuldige, geleidelijke stappen onze samenleving opnieuw openen.

- O.k., ik moet het vragen: wat verklaart voor u de enorme discrepantie tussen de eerste voorspellingen en wat we nu zien, ik denk in het bijzonder aan de Imperial College-studie van Neil Ferguson, waarin 500.000 doden werden voorspeld in het Verenigd Koninkrijk. Direct nadat de Oxford-studie uitkwam werd dat een probleem. Hij veranderde zijn voorspellingen naar 20.000 of minder, maar hij zei dat dat veroorzaakt werd door één dag, want er had één dag social distancing plaatsgevonden, hij zei dat dit te wijten was aan de social distancing-maatregelen.

Wat vindt u van die claim en wat vindt u in het algemeen van het grote verschil tussen de eerste voorspellingen en wat we werkelijk zien?

Het probleem met de Imperial College-studie en andere vergelijkbare studie's die al vroeg de aantallen doden probeerden te voorspellen is dat ze erg onnauwkeurige invoer gebruikten in hun modellering. De wetenschappers die deze berekeningen deden zijn deskundige wetenschappers maar zelfs als je de beste wetenschappers in de wereld schattingen van parameters geeft die compleet verkeerd zijn, in dit geval astronomisch verkeerd, vergeleken met de realiteit, dan krijg je astronomisch verkeerde resultaten en ik denk dat dat is wat er is gebeurd. En ik zeg dit niet om iemand te beschuldigen, het is verbazingwekkend dat ze hun werk zo snel konden samenstellen, maar de invoer die leidde tot hun berekeningen was compleet verkeerd gebaseerd op wat we nu zien. In hun latere inspanningen probeerden ze sommige van deze schattingen te verlagen tot meer betekenisvolle cijfers, en dan wordt het de vraag of deze enorme afnamen ten opzichte van de originele schattingen te wijten zijn aan de maatregelen of aan de correctie van sommige verkeerde schattingen die in het begin als invoer werden gebruikt. Het is duidelijk dat verkeerde invoer een erg grote component is, want ze moesten bijvoorbeeld de infection fatality rate veranderen die in de berekeningen zat, en dat verlaagde het aantal geschatte doden onmiddellijk dramatisch. Hoe groot is de bijdrage van social distancing maatregelen? Ik denk dat dat een open vraag blijft en we moeten het volledige plaatje verzamelen van wat er is gebeurd in verschillende landen voordat we kunnen vertellen wat social distancing precies heeft gedaan voor ons en nog meer: wat de verschillende aspecten van social distancing hebben bereikt. Binnen de range van social distancing is er een erg groot aantal van verschillende maatregelen, bijvoorbeeld schoolsluitingen, winkelsluitingen, of het vermijden van massa-bijeenkomsten, het vermijden van reizen of vermijden dat mensen bij elkaar in de buurt komen. En als dat gebeurt, wat is de drempel van vermijding, zet je het op niet meer dan twee mensen toestaan om bij elkaar te komen of meer dan drie mensen, meer dan 50 mensen, of wat?  Elk van deze maatregelen kan denk ik verschillende connotaties hebben, en kan in de realiteit een verschillende doeltreffendheid hebben. Ik denk dat ronduit zeggen dat maatregelen gewerkt hebben een erg, erg slechte verklaring is, het is een overgeneralisatie, en ik denk dat we erg nauwkeurig moeten onderzoeken welke van deze maatregelen hebben gewerkt, welke niet, en welke eigenlijk wat schade hebben veroorzaakt. In principe vind ik dat we niemand zouden moeten beschuldigen om bruut en daadkrachtig te handelen en gewoon te zeggen: thuis blijven, nu meteen, we weten niet precies wat er aan de hand is. Het was een zeer degelijke aanpak. Maar nu kunnen we wat grondiger zijn en wat preciezer. Bijvoorbeeld over schoolsluitingen. Het bewijs dat we hebben suggereert dat schoolsluitingen sterfte doet afnemen met ongeveer 1.50, zo'n 2 procent, in relatieve termen, hetgeen een erg laag getal is. Opnieuw, dit is voorkennis en het moet worden doorgelicht en nader onderzocht, maar als de voordelen van schoolsluiting, vooral van de kleuterschool en de basisschool, en zelfs de middelbare school, echt zo klein zijn en de nadelige gevolgen van schoolsluiting veel groter zijn dan kunnen veel andere consequenties zich ook vertalen naar doodsequivalenten. Als je de samenleving en de economie vernietigt dan betaal je dat waarschijnlijk terug in burgerdoden.

- En is er niet ook een component bij het sluiten van de scholen dat in termen van het virus contraproductief geweest kan zijn? Is het concept achter kudde-immuniteit niet dat een luchtwegvirus verspreid raakt onder diegenen die er echt geen probleem mee hebben, waarmee je kudde-immuniteit opbouwt zodat je de kwetsbaren kunt beschermen, terwijl de rest van ons het virus doorstaat en het virus dan geen doorgang meer vindt, en je de tijd dat ouderen binnen moeten blijven drastisch kunt verminderen?

Dat is zeker mogelijk. En we moeten het volledige plaatje zien voordat we er een oordeel over kunnen vellen, maar inderdaad, het is mogelijk omdat kleine kinderen en kinderen in het algemeen er niet echt ernstig ziek van worden, de meesten zijn helemaal asymptomatisch of mild symptomatisch. Ze kunnen bijdragen aan een poel van kudde-immuniteit zonder zelf in de problemen te komen en als je oudere en kwetsbare individuen kunt beschermen van het blootgesteld worden aan kinderen, misschien heb je het dan beter gedaan vergeleken met het sluiten van scholen en kinderen  dichtbij hun opa's en oma's en kwetsbare familiegenoten te laten leven en ze dan te besmetten. Het is ook een kwestie van timing. Verschillende lockdown-maatregelen kunnen bijvoorbeeld verschillende voordelen en verschillende nadelen hebben, afhankelijk van het stadium van de besmettelijkheid of de epidemische golf die daar van toepassing is. Ik denk dat ze een verschillend vermogen hebben om het aantal infecties te beperken of eigenlijk het aantal infecties te verhogen naar gelang ze toegepast zijn in een vroeg stadium of zijn toegepast of in een laat stadium. Als je in lockdown gaat in een situatie waarbij het virus al wijd verspreid is in de gemeenschap en 30 procent van de mensen zijn actief besmet en je vertelt ze om thuis te blijven met hun familieleden, met hun opa's en oma's, met familieleden die ernstige ziekten hebben, dan dwing je deze mensen om dag en nacht dichtbij deze kwetsbare individuen te blijven. Nou, dat lijkt niet echt een goed idee te zijn. Het verschilt ook per plaats. De mogelijkheden om binnen te blijven zijn erg verschillend. Zelf heb ik een fijn huis en ik heb alle ruimte die ik nodig heb, ik kan goed afstand houden van mijn dochter als ik dat zou willen, maar op de meeste plekken rond de wereld kunnen de meeste mensen niet echt effectief binnenblijven. Veel van hen moeten naar hun werk omdat ze essentiële beroepen hebben waar we allemaal afhankelijk van zijn, veel anderen hebben niet eens een thuis. We hebben een hele grote populatie van daklozen, ze gaan misschien naar een opvang en we hebben recent gegevens gezien die suggereren dat dat de slechtste plek is om binnen te blijven want 35 procent daklozen in een opvang in Boston testte positief voor het coronavirus. Op een zekere manier hebben we ze gedwongen om besmet te raken hetgeen heel afschuwelijk is. We maken dingen erger voor ze in plaats van dat we mensen proberen te helpen die kansarm zijn. We maken ze zelfs nog kansarmer en nog ongelijker met veel van de maatregelen die we nemen die sommigen van ons beschermen die beter af zijn, terwijl we grote delen van de bevolking in de steek laten. In dit land en in andere landen nog meer. Je kunt denken aan de Derde Wereld, volledig onbeschermd.

In het geval van die daklozenopvang, waren niet de meeste van hen of waren ze niet allemaal asymptomatisch uiteindelijk? 

Tot nog toe had geen van hen symptomen. Natuurlijk moeten we kijken en zien of enkelen van hen symptomen zullen ontwikkelen, maar zoals je je realiseert weten we heel goed dat de kansen voor het ontwikkelen van symptomen veel hoger zijn bij mensen die ouder zijn en mensen die ernstige onderliggende ziektes hebben. Dus jonge dakloze mensen zijn misschien besmet en ze realiseren zich dat niet en het gaat goed maar er zijn ook veel mensen die dakloos en kansarm zijn, die een hele zware tijd hebben, en als ze besmet raken door de manier hoe we het aanpakken dan is dat een ramp.  Ik maak mij ook zorgen dat we met veel van de maatregelen die we nemen, legers van werkloze mensen creëeren, zonder zorgverzekering. We kunnen meer daklozen creëren, we kunnen meer kansarmen creëren, en in de context van een pandemie worden ze makkelijke slachtoffers terwijl wij in onze fijne huizen zitten.

Dokter, ik weet dat u diplomatiek tegenover fouten staat en erg vriendelijk naar uw collega's bent, maar mensen hebben mij gevraagd om u te vragen: hoe kan het dat erg slimme mensen bij de WHO en The Imperial College, etc. zo'n buitensporige fout maken. Het lijkt gewoon...fouten van deze orde van grootte kunnen...is er enige mogelijkheid dat het niet alleen maar een domme fout is? Ik bedoel, kunnen ze echt zodanig zwaar verkeerd zitten met zulke afschuwelijke consequenties?

Helaas wel. En ik denk niet dat we dat als bewijs moeten zien dat de wetenschap faalt of zelfs dat deze wetenschappers gefaald hebben. De wetenschappers die die modellen hebben gecreëerd werkten onder extreem stressvolle omstandigheden met uiterst beperkt bewijs. En wanneer je stressvolle omstandigheden hebt en erg beperkt bewijs, dan is de standaardoptie om uit te gaan van het ergste. En te proberen mensen te beschermen tegen het ergste, dus ik denk dat dit is wat ze hebben gedaan. Ik denk niet dat we moeten zeggen dat het slechte wetenschappers zijn, ze hebben het astronomisch verkeerd, ik denk dat dat inderdaad het geval is. Maar de wetenschap heeft het uiteindelijk goed gedaan en heeft het vrij snel goed gehad moet ik zeggen, onder deze omstandigheden en in zo'n situatie van paniek en chaos. Dus ik denk dat we ons bewust moeten blijven van de kracht van wetenschap om zichzelf te corrigeren, om uiteindelijk dingen correct te krijgen en hopelijk erg snel. En het is echt het beste dat de mensheid ooit is overkomen, ik denk echt dat wetenschap het beste is dat we als mensen hebben om ons te begeleiden. We hebben alleen betere en nauwkeurigere wetenschap nodig. 

- Ik ben een gelovige, ik sta aan uw kant dokter. Maar dit is het juist, helaas; u bent een corrigerende kracht geweest en vele andere epidemiologen en dokters ook, maar tot en met de dag van vandaag heeft de Trump-regering - en ik zal geen onderscheid maken tussen de Trump-regering en Fauci en dr. Birx - zij suggereren, en ook Neil Ferguson, dat als we geen social distancing hadden gedaan we in feite 2 miljoen doden zouden hebben gehad in de V.S. Suggereert uw werk dat de case fatality ratio anders zou zijn met of zonder sociale afstand? Is dat wat uw studie over serologische gevallen in Californië ons leert?
 

Zowel onze serologische studie in Californië en verscheidene andere studies die begonnen zijn met het vrijgeven van sommige informatie over proporties besmette mensen, die ook erg hoog zijn op verschillende plekken rondom de wereld, suggereren dat de infection fatality rate heel erg laag is. Dus die scenario's van 40 miljoen doden wereldwijd en meer dan twee miljoen doden in de V.S. als we niets zouden doen, zijn science fiction op het moment. Ik kan ze niet in andere termen omschrijven. Dit betekent echter niet dat social distancing helemaal geen voordelen heeft gehad. Ik denk dat we erg voorzichtig moeten zijn, en we moeten op elk van de componenten van de social distancing terugkomen om ze opnieuw te bekijken en te zien welke van deze werkten. En welke van deze componenten wellicht schade hebben veroorzaakt. We moeten gewoon kalm blijven. Het is niet de tijd om elkaar te beschuldigen, het is niet de tijd om te zeggen: ik had gelijk, jij had ongelijk. Ik weet zeker dat ik dag en nacht fouten maak. Ik ben een wetenschapper, ik maak fouten. En ik probeer ze te corrigeren, ik probeer betere data te krijgen. En als ik de volgende keer dat we elkaar spreken betere data heb, en die data suggereert dat ik er in één van mijn uitspraken naast zat, dan zal ik dat erg graag erkennen. We moeten gewoon open en transparant zijn, we moeten de wetenschap vertrouwen en we moeten vooruit gaan en onze wereld heropenen, voorzichtig en behoedzaam, maar op een data-gedreven manier. 
 

- Voorzichtig en behoedzaam. Betekent dat noodzakelijkerwijs contact-opsporing? Is contact-opsporing wetenschappelijk gezien überhaupt haalbaar in een stad als New York, waar ik, wanneer ik mij beweeg door Times Square of Grand Central Station, op dagelijkse basis in contact ben met honderdduizenden mensen? En meer als dit virus inderdaad drie dagen op oppervlakten leeft. Dus dit is waar steeds op gehamerd wordt. Dat we dit moeten hebben. Ten eerste; is dit een wetenschappelijk haalbaar idee, voor een luchtweginfectie die in de lucht verspreid wordt?

Contact-opsporing heeft zin in een situatie waar je een erg beperkte verspreiding van het virus hebt en je zeer weinig mensen hebt die besmet zijn. Je weet wat de indexcase is en je kan 10, 20, 30, 40 mensen achterhalen die blootgesteld zijn en dan degenen die besmet zijn identificeren. Iedereen in quarantaine laten gaan en de epidemie proberen te laten uitdoven. In zekere zin heeft het tamelijk goed gewerkt in landen als Taiwan, Singapore, en Zuid-Korea, waar ze erg agressief getest hebben en mensen hebben geïdentificeerd die besmet waren en dan probeerden om ook hun contacten te identificeren. Maar dat is niet iets dat je makkelijk kunt toepassen op de overgrote meerderheid van de plekken. En het is duidelijk dat het niet makkelijk te doen is in een land als de V.S. Je moet je realiseren dat het geen 'one size fits all' is.  En ik ben altijd voorstander geweest van meer testen. Want het geeft ons betere inzichten in de epidemie. Ik ben ook een voorstander van willekeurige representatieve testen, want het vertelt ons met meer nauwkeurigheid wat het stadium is van de huidige infectiegolf, hoeveel mensen besmet zijn, en hoeveel mensen actief besmet zijn. Maar voor locaties waar 10 procent, wellicht 20 procent van de bevolking al besmet is, is contact-opsporing....Je kunt je voorstellen, bijna iedereen op die locatie is blootgesteld, dus bijvoorbeeld New York City op dit moment. We zitten in het proces van het lanceren van een seroprevalentie-studie, hopelijk gebeurt het binnenkort. Als we, bijvoorbeeld, een besmettingsgraad krijgen van 30 procent, 30 procent van de New Yorkers is besmet, dan is het erg waarschijnlijk dat elke andere New Yorker aan ze is blootgesteld.
 
 

- Het spijt me, kunt u dat nog een keer zeggen? Als 30 procent van de New Yorkers besmet is....
 
 

Dit is geheel speculatief zoals je begrijpt. Maar als 30 procent van de New Yorkers besmet is, dan moet de andere 70 procent bijna ieder van hen hebben ontmoet. Een deel van die 30 procent vrij recent. Dus contact-opsporing betekent gewoon de hele populatie in dat geval. En zelfs met lagere percentages was die 30 procent geheel speculatief, dus zeg alsjeblieft niet dat ik naar buiten ging en toen een voorgevoel had over wat dan ook. Maar zelfs als je zo'n 5 procent hebt van de populatie die besmet is, dan is het wederom zo dat ieder van ons vele anderen ontmoet in het dagelijks leven. Zelfs onder condities waarbij mensen zoveel mogelijk moeten binnenblijven. Ik bedoel, veel mensen moeten naar het werk, veel mensen gaan naar de winkel, het gaat heel moeilijk zijn, zo niet onmogelijk, om iedereen op te sporen die die 5 procent heeft blootgesteld.

- Kunt u alstublieft de strategie beschrijven die Zweden heeft gekozen en wat vertelt dat ons nu?

Zweden was één van de landen die een minder restrictieve aanpak koos. Het hield veel van de samenleving en haar economie open, het stond de meeste scholen, de kleuterschool, basisscholen, en middelbare scholen, toe om open te zijn. Het hield de meeste winkels open, en café's en restaurants, hoewel met wat bescheiden beperkingen. Ze stonden mensen ook toe om bij elkaar te komen, maar niet meer dan een limiet van 50 personen. Dus in zekere zin is het erg verschillend vergeleken met de draconische maatregelen in andere landen in Europa en op veel plaatsen in de V.S. die geïmplementeerd werden met erg harde lockdown-maatregelen. Ze hebben het redelijk goed gedaan en het is natuurlijk erg moeilijk om het ene land met het andere te vergelijken, want je verwacht grote diversiteit qua besmettingspercentages en ook in sterftecijfers. Een land als Noorwegen bijvoorbeeld waar de gemiddelde Noor gewend is om erg weinig andere mensen tegen te komen, want zoals je weet is het erg dunbevolkt vergeleken met Stockholm, het is niet iets dat je één op één kunt vergelijken. Misschien kun je Zweden bijvoorbeeld met Zwitserland vergelijken dat al heel vroeg erg draconische maatregelen had, en het sterftecijfer per miljoen inwoners is iets hoger in Zwitserland vergeleken met Zweden tot nu toe. Dit zijn erg, erg lastige vergelijkingen. Het zijn vergelijkingen die met grote voorzichtigheid gemaakt moeten worden, want het zijn observatiegegevens, je kunt geen Zweden in Zwitserland creëren en geen Zwitserland in Zweden. Dus alle claims die je ziet circuleren van: dit is het definitieve bewijs dat de lockdown heeft gewerkt, of zelfs omgekeerd: dat je dat helemaal niet nodig had; ik denk dat we erg voorzichtig moeten zijn. Tot nog toe heeft nog geen enkel bewijs gesuggereerd dat Zweden iets verkeerd heeft gedaan. Ik denk dat ze het redelijk goed gedaan hebben, ze hadden een aantal doden, het aantal verloren persoonsjaren was erg klein, want bijna al deze mensen waren erg kwetsbaar en oud en hadden een erg lage levensverwachting. Ze zijn nooit in de buurt gekomen van een instortend gezondheidssysteem, ze hadden altijd vele, vele reserves, tenminste tot nu toe. Dat zou in de toekomst kunnen veranderen, ik bekijk dat heel zorgvuldig, maar ik denk niet dat we de Zweden kunnen beschuldigen voor hoe ze het hebben aangepakt, misschien moeten we ze feliciteren.

- En wat denkt u van wat de Duitse Minister van Gezondheid suggereert dat ze meteen de kleuterscholen openen?

Ik denk dat dat een interessante suggestie is en zowel Duitsland als andere landen in Europa zoals Denemarken, Oostenrijk en zelfs Italië zijn op het moment stappen aan het nemen zijn om verschillende segmenten van hun samenleving en economie open te stellen. Ik denk dat we moeten zien wat er gebeurt en ik ben voorstander van zulke stappen als je een situatie hebt waar je piekinfecties hebt en het begint af te nemen, als je de epidemie in het vizier hebt, je weet dat het niet uit de hand loopt, als je weet dat je gezondheidssysteem nog steeds veel capaciteit heeft, dat het niet uitmaakt wat er gebeurt en je nog steeds een heleboel bedreserves en IC-bedden hebt. En al deze landen, Duitsland, Denemarken, Oostenrijk, hebben genoeg reserves op het moment, zelfs Italië neemt stappen in het openen van winkels en in sommige bedrijven. En in de gebieden waarin dit gebeurt hebben ze de mogelijkheid om op te sporen wat er gebeurt en wat de ontwikkeling van de epidemie zou kunnen zijn als ze dat doen. Ik wil optimistisch blijven en ik denk dat meer landen deze stappen zouden moeten nemen als ze aan deze voorwaarden voldoen. En kijken wat er gebeurt. Ik denk niet we mensen zullen doden, we moeten dit doen en zien wat er gebeurt want anders zullen we massaal mensen doden. Vanwege de lockdown-maatregelen.

- Als we het hebben over de lockdown-maatregelen, geef ik u alle drie de vragen, en u kunt ze zo goed mogelijk beantwoorden: in het bijzonder in het licht van Zweden ben ik erg benieuwd; was social distancing helpend in het afvlakken van de curve? Dan: was het afvlakken van de curve helpend om de stress in ziekenhuizen te helpen verminderen, en resulteert het afvlakken van de curve uiteindelijk in minder doden of worden ze dan alleen meer verspreid?

Moeten we onvermijdelijk de vatbare infectieuze resistente curve volgen, de epidemiologische curve, ongeacht wat, en het alleen stroomafwaarts duwen? 
Dat lijkt de suggestie te zijn. En aangezien we dit nooit eerder hebben gedaan, denk ik dat we het nu over de waarde van social distancing moeten hebben, zo goed als we dat nu kunnen vaststellen. Maar ten eerste: heeft het concept van het afvlakken van de curve eigenlijk geholpen?

Als je kijkt naar wat de voorstanders van de theorie van het afvlakken van de curve hebben gesuggereerd - hetgeen een erg interessante theorie is en misschien is het wel juist - is dat je dat niet doet om levens te redden, maar om de epidemische golf uit te stellen op een manier waarbij de curve wordt afgevlakt, waardoor je tijd kunt winnen om beter voorbereid te zijn. Om bijvoorbeeld meer bedden op locatie te krijgen, om meer beademingsmachines voor te bereiden, je ziekenhuis voor te bereiden op die grote strijd die moet worden geleverd, je testcapaciteit voor te bereiden om genoeg beschermend materiaal te hebben. Je koopt tijd maar uiteindelijk besluit je vroeg of laat om de thuisblijf-situatie te stoppen en je bent terug bij een virus dat verspreid moet worden en het zal zich verspreiden. En het zal de mensen besmetten die niet meteen besmet zijn maar later zal het ze wel besmetten, en je bent beter voorbereid en hebt betere capaciteit om daarmee om te gaan.

Er is een overmaat aan sterfte als het gezondheidssysteem ineenstort, want in dat geval kun je niet echt zorg bieden aan mensen die gered hadden kunnen worden als er een beademingsmachine aanwezig was, en ze gaan dood omdat dat geen optie is. Hoe dan ook, met veel van de aanpak met het binnenblijven die we hebben gevolgd hebben we bijkomende schade gezien met betrekking tot de gezondheid van andere mensen met ernstige aandoeningen zoals hartaanvallen of beroertes of dingen waarbij ze zo snel mogelijk naar het ziekenhuis moeten, gaan ze niet naar het ziekenhuis want ze waren in paniek, ze zijn bang, ze zien alle nieuwsverhalen over hoe verschrikkelijk dit is en ze willen gewoon nergens in de buurt van het ziekenhuis komen. We weten dat, voor deze gewone dingen die de meeste doden veroorzaken, moderne medicatie effectief is. Het kan levens redden en als deze mensen thuis blijven omdat ze dat binnenblijven overdrijven en het overinterpreteren, dan doden we mogelijk meer mensen dan elke die gered kan worden bij welke maatregelen dan ook voor het coronavirus. Dus we moeten erg voorzichtig zijn, ik denk dat het erg jammer is dat we eerder zulke astronomisch verkeerde aantallen hadden. Onvermijdelijk moesten we op basis van dit aantal alarm slaan. Mensen waren helaas bang en in paniek. Helaas zijn de meeste of veel van onze ziekenhuizen nu in termen van niet-Covid-19-zieken leeg of volledig onderbenut vergeleken met wat het normale gebruik is en ik denk dat dat een enorm probleem kan zijn.

- Ik weet dat u uw studie moet herhalen en ik weet dat het door vakgenoten moet worden beoordeeld, ik weet dat het nog in de kinderschoenen staat, maar uw studie - en dit is voor mij de hoofdlijn - heeft in wezen aangetoond dat de case fatality rate dezelfde is als dat van de seizoensgriep. Dus zou de belangrijkste aanbeveling nu niet moeten zijn om zo snel mogelijk open te gaan, misschien de kwetsbaren blijven opvangen, maar zouden we niet van de daken moeten schreeuwen dat het tijd is om open te gaan?

Ik denk dat het tijd is om open te gaan op veel locaties en voor anderen komt dat moment nog, ik denk dat als we voorzichtig zijn met inlichtingen inwinnen over hoe de epidemie zich ontwikkelt om zeker te weten en vertrouwen te bieden en zelfvertrouwen aan alle mensen in onze gemeenschap dat we de controle over de epidemie niet hebben verloren. Veel mensen zullen erg bang zijn en zullen zeggen dat ze niet naar buiten willen en niets willen doen, dat er nog steeds mensen sterven. Als we dat doen, als we wetenschap kunnen bieden, als we betrouwbare data bieden, als we geruststelling bieden dat dit je niet doodt, dat er geen grotere kans lijkt te zijn dat je eraan sterft dan aan seizoensgriep, voor iedere persoon die besmet is. Al weten we dat er mensen zijn die een veel hoger risico lopen en die moeten we natuurlijk zeer zorgvuldig beschermen. Ik denk dat als we die agenda ervoor in de plaats zetten, dat we kunnen heropenen. En ik denk dat het geleidelijk moet gaan, het moet het vertrouwen van de bevolking nieuw leven inblazen dat het juiste is gedaan en dat het in het voordeel van onze samenleving en burgers en alle mensen is. En ik denk dat we het goed zullen doen, we moeten het van erg dichtbij bekijken maar als we dat niet doen zie ik niet echt een alternatief.

- U zei in het vorige interview dat u maar een simpele wetenschapper bent, en niet politiek gedreven, en ik zou u dit in zekere zin graag willen zien herhalen. Want we zien het gevecht over heropenen of binnenblijven, of het lijkt op een bepaalde manier mee te vallen, niet in de V.S. maar over de gehele wereld. Alsof het bijna een gevecht is tussen rechts en links of tussen de bureaucratie bij het CDC en de president. Staat u boven deze strijd, bent u een Trump-supporter of een anti-Trump supporter, bent u in zekere zin politiek gemotiveerd? Verkiest u de wereldeconomie boven mensenlevens of iets in die trant?

Ik moet dat herhalen; ik ben gewoon een simpele wetenschapper, die gewoon zijn eigen fouten probeert te herstellen en corrigeren en het goed te doen. En levens te redden. Ik heb absoluut geen politieke agenda achter mijn denken en mijn berekeningen. Berekeningen in de wetenschap zijn hetzelfde, ongeacht tot welke politieke partij men behoort. Ze moeten ook hetzelfde zijn. En ik denk dat het een grote schande is om dit om te vormen tot een politieke strijd. Er staan levens op het spel,  levens van onze medeburgers, er zijn levens van mensen die kansloos zijn, er zijn levens van onze familieleden, er zijn levens van iedereen. Ze staan op het spel en ik denk dat het vreselijk is om daar een politieke strijd van te maken, in dit land of in elk ander land. We moeten eensgezind blijven, we zijn homo sapiens-sapiens. Mensen. De wijzen. Dat is wat we zouden moeten zijn. Niet alleen verdeelde mensen die de ene president of de andere willen verkiezen, of alleen de agenda van een bepaalde politieke partij willen promoten. We zijn homo sapiens-sapiens.

Perspectieven op de pandemie - Dr John Ioannidis (update 17-04-20) - Episode 4

opgenomen op: 17-04-2020

datum publicatie: 20-04-2020 
vertaling: 09-05-2020

- Dr. Ioannidis, toen we met u spraken op 23 maart zei u dat we meer data nodig hadden voordat we konden vaststellen wat er gebeurde. Sindsdien bent u druk geweest met het verzamelen van die data en publiceerde u drie studies. Laten we beginnen met de laatste die u 'Covid 19 antilichaam seroprevalentie in Santa Clara County Californië' noemde. Wat was het doel van die studie en wat ontdekte u? 

Deze studie was erop gericht om een schatting te genereren van hoeveel mensen in Santa Clara Country geïnfecteerd zijn met het virus en de manier om dat uit te vinden is om te proberen te zien of ze antilichamen hebben ontwikkeld voor SARS-Cov-2. Dus we hadden een steekproef van inwoners van Santa Clara County, geëvalueerd voor de aanwezigheid van antilichamen, en de steekproef bestond uit 3.300 mensen die zich lieten testen. We schatten dat, gebaseerd op wat we zagen, tussen 2.5 en 4.2 procent van de populatie van de provincie antilichamen heeft, wat een indicatie is dat ze een tijd geleden geïnfecteerd zijn met het virus.

Wat zijn uw conclusies gebaseerd op uw studie?

Als we de aantallen vergelijken waarvan we geschat hadden dat die geïnfecteerd waren, die varieerden van 48.000 tot 81.000 versus het aantal gedocumenteerde gevallen dat zou corresponderen met hetzelfde tijdshorizon rond 1 april, toen we 956 gedocumenteerde gevallen hadden in Santa Clara County, dan realiseren we ons dat het aantal geïnfecteerde mensen ergens tussen de 50 tot 85 keer meer is vergeleken met wat we dachten, vergeleken met wat gedocumenteerd was.

Dat betekent meteen dat de infection fatality rate, de kans om dood te gaan, de waarschijnlijkheid om te sterven als je geïnfecteerd bent, afneemt met 50 tot 80 keer, want de noemer in de calculatie wordt 50 tot 85 keer groter. Als je met deze aantallen rekening houdt, suggereren ze dat de infection fatality rate voor dit nieuwe coronavirus waarschijnlijk in dezelfde marge zit als seizoensgriep. Er is uiteraard een beetje onzekerheid over het exacte aantal maar het is duidelijk heel verschillend vergeleken met de oorspronkelijke gedachten of speculaties of voorlopige data die een veel hogere infection fatality rate suggereerden.

- Kunt u zich een manier voorstellen om de doden vast te stellen die veroorzaakt worden door deze lockdown, in doden door wanhoop, zelfdoding, de na-effecten van het verlies van werk, is er een epidemiologische manier om de verwoesting te berekenen die bewerkstelligd is door de lockdown?

Ik denk dat de verwoesting extreem kan zijn en het kan veel erger zijn dan alles dat het coronavirus kan doen. Ik moet dat statement onderbouwen met het feit dat we dit nog nooit eerder hebben gezien. Dus we moeten extrapoleren vanuit kennis van eerdere economische crises en economische ineenstortingen, die toch anders waren. We hebben nog nooit zo'n acute ineenstorting gezien, we hebben nog nooit zo'n reeks van 'perfecte storm' omstandigheden gezien. Op sommige manieren kan het ook betekenen dat we misschien wat optimistischer moeten zijn, bijvoorbeeld als dit om de één of andere reden weg gaat. Laten we zeggen vanwege seizoensgebondenheid of het virus verdwijnt plotseling, hetgeen natuurlijk een erg optimistisch scenario is. En dan vergeet iedereen het gewoon en gaat terug aan het werk en doen gewoon wat ze ook gewend waren te doen, dan zou men kunnen stellen dat de schade niet zo ernstig zal zijn. 

Echter, als je je realiseert dat dit geen scenario is dat zo gemakkelijk is voor te stellen, zelfs wanneer alle data doorgaans optimistisch zijn, zelfs als de gevallen beginnen te dalen, is de gehele samenleving door een fase van shock gegaan. Het is heel moeilijk om mensen te overtuigen om weer te gaan doen wat ze voorheen deden, ze zullen terecht bang zijn dus ze zullen veel dingen vermijden. En het zal wat tijd duren voordat het weer normaal is, zelfs wanneer het virus op de één of andere manier 'verdwijnt'. Er zijn gegevens over eerdere economische crises die ons een hint kunnen geven over de omvang van de impact. We weten bijvoorbeeld dat zelfdodingen met 1 procent stijgen bij elke 1 procent toename in werkloosheid. En zoals je weet, waar we het nu over hebben is ongeveer 25 miljoen verwachte werklozen in dit land, en waarschijnlijk raken er bijna tien keer zoveel wereldwijd werkloos. En het aantal is snel aan het toenemen terwijl we het er nu over hebben. We weten dat er grote problemen zijn met andere problemen van veelvoorkomende ziekten zoals kanker en hartaanvallen. Ze kunnen stijgen of eigenlijk zijn de grafieken voor veel van deze condities omgekeerd, ze zijn niet op dezelfde helling aan het afnemen of eigenlijk nemen ze toe in situaties van crisis. Minder mensen zullen doodgaan vanwege auto-ongelukken, maar is dat echt iets om trots op te zijn? En dan zijn er andere problemen, er zijn al die geestelijke gezondheidscrises, er is kindermishandeling, er is huiselijk geweld, we zien al aanwijzingen dat deze problemen aan het escaleren zijn. Geweld in het algemeen; we zien dat wapenverkopen aan het toenemen zijn. En ik maak me echt zorgen over mensen die in de lockdown zitten en wanhopig zijn en hun banen verliezen en zich compleet verdwaald voelen in een wereld waarvan ze niet kunnen begrijpen hoe het aan het ontwikkelen is en waarom dat zo is.

Het is erg, erg ingewikkeld, om de gevolgen te doorgronden van wat er aan de hand is en wat we aan het doen zijn. Maar ik ben erg bezorgd dat, tenzij we erin slagen om een levensvatbaar plan te hebben om de lockdown te verlaten evenals het opsluiten in de huizen, en onze wereld te heropenen, de consequenties veel slechter zullen zijn dan die van het coronavirus. Onze data suggereert dat Covid-19 een infection fatality rate heeft dat in dezelfde marge zit als seizoensgriep. Het suggereert dat - ook al is dit een heel serieus probleem - we niet bang zouden moeten zijn. Het suggereert dat we voldoende redenen hebben voor optimisme over de mogelijkheid van het eventueel heropenen van onze samenleving en ons leven terugwinnen.

Eerder vroeger dan later, hoop ik...

Eerder vroeger dan later, met volledige controle en een data-gedreven benadering.

Ik geloof dat het uw meest recente studie is dat gaat over nosocomiale infectie. Kunt u ons vertellen wat dat is en hoe het zou kunnen worden vernietigd?

Een nosocomiale infectie is een infectie die optreedt in het ziekenhuis. Het is waarschijnlijk een mechanisme dat heeft bijgedragen aan het substantiële aantal doden met het coronavirus, met Covid-19, dat we hebben gezien in sommige epicentra van de pandemie zoals sommige steden in Italië, sommige in Spanje, en meerdere locaties in de V.S. Vooral New York City en het grootstedelijk gebied van New York.

Als je bedenkt dat Covid-19 vrijwel dezelfde infection fatality rate heeft als laten we zeggen seizoensgriep, dan zou je onmiddellijk aandragen: Goed, zien we echt dit type ramp zoals we hebben gezien in deze bepaalde steden met seizoensgriep? En het antwoord is dat zelfs met seizoensgriep we af en toe sommige excessen zien op specifieke locaties, het is niet dat alle locaties hetzelfde worden geraakt. We zien wel dat ziekenhuizen af en toe crashen, vooral ziekenhuizen die de neiging hebben op volle capaciteit te draaien en die hoge aantallen van vatbare bevolkingsgroepen hebben, zoals ouderen in het geval van Italië of kansarme bevolkingsgroepen zoals in het geval van Queens en andere locaties in New York City. We zien dat, maar we zien niet die extreme concentratie die we gezien hebben met Covid-19. Als je de V.S.-data vanaf nu neemt, zijn meer dan 50 procent van de V.S.-doden verzameld in een zeer smalle strook van het land. New York City, Long Island en New Yersey hebben het leeuwenaandeel van de sterfgevallen, en als je kijkt naar Italië is het hetzelfde. Drie steden, drie regio's, die geen grote bevolking hebben, zijn goed voor ongeveer een kwart van alle doden die geregistreerd zijn daar. 
Het gemeenschappelijke mechanisme lijkt te zijn dat we op al deze locaties enorme rampen hadden omdat we geen vaccin hebben voor het coronavirus. In contrast met de griep waar medisch personeel voor gevaccineerd kan worden en daardoor krijgen we niet zoveel nosocomiale griep te zien, griep dat zich verspreid binnen het ziekenhuis. Voor het coronavirus hebben we geen vaccin dus ziekenhuizen die erg dichtbij hun capaciteit zitten, zoals Queens bijvoorbeeld, dat neigt een oorlogsgebied te zijn, zelfs in de zomertijd. Als je een heel groot aantal mensen krijgt die naar het ziekenhuis komen met symptomen, verschijnen ze op de Spoedeisende Hulp, wachten om gezien te worden, beginnen elkaar waarschijnlijk te infecteren, en ze kunnen artsen infecteren, verpleegkundigen, personeel. Medisch personeel zal dan andere patiënten infecteren binnen het ziekenhuis, en de ziekenhuizen zijn typisch de plek waar je de meest kwetsbare mensen vindt. Je ziet oudere mensen, je ziet mensen met onderliggende ziekten, je ziet mensen die ziek zijn om andere redenen. We hebben dat gedocumenteerd, zowel in Italië als in Spanje, en waarschijnlijk is er hetzelfde gebeurd in ons land, in de V.S. Deze excessieve doden hadden enorme besmettingen van medisch personeel tot gevolg. We hebben gezien dat in Italië vanaf een week geleden, waarvan ik de laatste onderzochte gegevens heb, we 14.000 mensen aan medisch personeel hadden die besmet waren. In de V.S. lijkt het erop dat we op sommige locaties ook hele hoge aantallen hebben vanwege - zoals ik zei - het feit dat er geen vaccin is voor dit coronavirus zoals het er wel is voor de griep.

Dit betekent dat de strijd op het meest ongeschikte slagveld plaatsvindt. Ziekenhuizen zijn de slechtste plek om de oorlog met Covid-19 te voeren. We hadden ons best moeten doen om mensen weg te houden van de ziekenhuizen als ze symptomen hadden van Covid-19, tenzij ze hele ernstige symptomen hadden en in dat geval hadden ze natuurlijk medische zorg nodig. Ik denk dat we op veel van deze plaatsen helaas we veel mensen naar het ziekenhuis zagen gaan. Waarschijnlijk vanuit een gevoel van angst, dreiging en paniek, en we hadden een zwaar besmette omgeving waardoor ziekenhuisketens van besmettingen ontstonden. En daardoor werden er veel mensen geïnfecteerd die erg vatbaar waren en het erg slecht zouden doen als ze bovenop wat ze al hadden ook een Covid-19 infectie hadden gekregen. We moeten erg voorzichtig zijn, het coronavirus is geen griep. Het is een ander virus, het heeft een andere neiging om zich te verspreiden. Maar het heeft ook het vermogen om ouderen te infecteren, verzwakte mensen, broze mensen, mensen met onderliggende ziekten. En de beste locatie voor het virus om zijn slachtoffers te vinden zijn de ziekenhuizen, zowel de acute hulp als de voorzieningen voor langdurige hulp en verpleeghuizen. En dit is echt waar we enorme besmettingen krijgen en een heel groot aantal doden, dat voorbij gaat aan wat we hebben gezien in de grote meerderheid van de locaties rond de wereld. 

Maar in uw meest recente studie zit denk ik een boodschap aan zorgverleners, wat betreft het sterftecijfer. Kunt u daar iets over zeggen?

Een grote zorg betreffende zorgverleners is dat de vroege gegevens die we hadden suggereerden dat SARS-Cov-2 een hele hoge infection fatality rate had, je herinnert je de eerdere uitspraak van de W.H.O. dat 3.4 procent van de mensen die geïnfecteerd raken dood zal gaan. Je herinnert je de schattingen die geconstrueerd waren in de vroege wiskundige modellen van Imperial College, die suggereerden dat 1 procent of 0.9 procent van de mensen die geïnfecteerd waren dood zouden gaan. En ook erg hoge aantallen ziekenhuisopnames, zelfs onder mensen die niet stierven. Je kunt je voorstellen wat dat betekent voor onze helden die vechten in de frontlinie in ziekenhuizen, artsen, verpleegkundigen en personeel, denkend dat wanneer zij besmet raken ze een kans van 1 op de 30 hebben om dood te gaan. Gebaseerd op wat we nu zien lijkt het erop dat de infection fatality rate veel en veel kleiner is, en in feite suggereert de data uit Italië, die rijper is, dat de infection fatality rate ongeveer 0.3 procent is voor geïnfecteerd personeel. Als je rekening houdt met het feit dat Italië het land is met de oudste of één van de landen is met het oudste medische personeel van de wereld, en je ook rekening houdt met het feit dat een groot aantal van het personeel waarschijnlijk niet getest is en geïnfecteerd moet zijn, omdat we zien dat de meerderheid van de infecties asymptomatisch lijkt te zijn of extreem mild symptomatisch. Als je voor deze factoren corrigeert kom je tot dezelfde schatting, die erg dichtbij de infection fatality rate van griep zit, ook voor medisch personeel. Dit betekent dat we waarschijnlijk een geruststellende boodschap kunnen bieden aan deze helden die dag en nacht vechten onder zeer verschrikkelijke omstandigheden. We kunnen ze in ieder geval verstellen dat het risico voor hen om dood te gaan niet is wat men dacht dat het was. We moeten ook een erg sterke boodschap afgeven dat strenge infectiecontrole en hygiëne-maatregelen in de ziekenhuis-omgeving, zowel voor acute als langdurige zorgfaciliteiten, van het grootste belang is. Ook moeten we de boodschap afgeven dat patiënten die dénken dat ze symptomen van Covid-19 hebben, niet naar het ziekenhuis moeten gaan. Dat is niet echt de plek om naar toe te gaan. Patiënten met andere problemen, serieuze problemen, zijn helaas aan het vermijden om naar het ziekenhuis te gaan en deze mensen zouden naar het ziekenhuis moeten gaan. Maar als iemand milde of zelfs matige symptomen heeft met Covid-19 dan zouden ze niet naar het ziekenhuis moeten gaan. Ik denk dat we ook moeten nadenken over de noodzaak om infecties vast te stellen in de ziekenhuisomgeving, dus bijvoorbeeld algehele screening van medisch personeel. En het gebruik van quarantaine voor mensen van wie is vastgesteld dat ze positief zijn, kan ook helpen om de infectie die misschien verspreid wordt in de ziekenhuisomgeving te elimineren, vooral op overvolle en overbelaste locaties.

O.k., als we even snel door de andere studies heengaan die u hebt gedaan, een andere studie die u eerder deze maand publiceerde luidt: 'Populatie Covid-19 sterfterisico voor niet-oudere individuen in het algemeen en voor niet-oudere individuen zonder onderliggende aandoeningen en pandemische centra.'
Wat bestudeerde u in dit geval en wat hebt u ontdekt?

Deze studie was een inspanning om de evoluerende datareeksen van meerdere landen en meerdere staten in de V.S. samen te voegen. Proberen te begrijpen hoeveel groter het risico is van mensen die onder de 65 jaar oud zijn versus oudere individuen en ook proberen om wat schattingen te krijgen van hun absolute risico om te sterven gedurende de Covid-19 pandemie. Ook probeerden we te kijken of de mensen die geen onderliggende condities hadden waarschijnlijk zouden sterven. Je hebt in de media meerdere verhalen gezien van jonge mensen zonder gezondheidsproblemen die ernstige resultaten kregen en doodgingen en veel van zulke gevallen weerkaatsen en creëren duidelijk een gevoel van horror en paniek. We wilden zien hoe vaak dat is en hoe groot het exacte risico om dood te gaan is voor de verschillende leeftijdsgroepen.

De eerste belangrijke bevinding is dat wanneer je mensen vergelijkt die onder de 65 zijn versus degenen die boven de 65 zijn, er een enorme mate van risico is. Het risico is ongeveer 70 keer groter bij degenen die boven de 65 zijn, of gelijkwaardig 70 keer lager bij degenen die onder de 65 zijn. In acht Europese landen die wij analyseerden. En het risicogradiënt is iets kleiner, ongeveer 15 keer verschil in de V.S. Maar nog steeds een heel groot verschil, je kunt je voorstellen wat het betekent om een 15 keer lager of hoger risico te hebben op de dood.

We zagen ook dat de proportie van mensen die onder de 65 was, in termen van de totale pool van sterfgevallen ergens tussen de 5 en 9 procent bedroeg van alle doden in Europese landen, in een iets hoger percentage variërend van 20 tot 30 procent in sommige staten in de V.S. die zijn begonnen met het verzamelen van bepaalde gegevens toen de pandemie al ouder was. We probeerden ook te schatten wat het absolute risico is als je onder de 65 bent, en we probeerden dat te vergelijken met het risico op overlijden als met je auto een bepaalde afstand rijdt. Hierbij probeerden we te corrigeren voor het aantal dagen dat de pandemie al voortduurt zodat je een schatting per dag krijgt. Op veel plekken zoals Duitsland, zit het risico op overlijden aan het coronavirus totdat we de analyses hadden gedaan op 4 april, in de range van het risico op doodgaan terwijl je van huis naar je werk rijdt of zelfs minder.

Als je onder de 65 bent....

....Als je 65 of onder de 65 bent. Inderdaad.

Met of zonder onderliggende omstandigheden?

Met of zonder onderliggende omstandigheden. In de V.S. waar we een groter aandeel hebben van mensen die iets jonger zijn vergeleken met de Europese landen, is dat risico hoger maar toch zit het niet binnen zo'n bereik dat iemand bang zou moeten zijn om dood te gaan. In het geval van New York zit het natuurlijk niet in de range van van het werk naar huis rijden, het is gelijkwaardig aan het risico van een vrachtwagenchauffeur die elke dag lange diensten heeft, die vele, vele uren rijdt. Maar nog steeds is dat iets dat sommige mensen doen voor hun werk. Dus ik denk dat als je dat perspectief en onze kennis over het feit dat de epidemie nog steeds in ontwikkeling is meeneemt, en we niet zeker kunnen weten of we in de toekomst zelfs hogere pieken zullen halen - al lijkt dat tenminste voor de Europese landen niet het geval - en lijkt het erop dat zelfs in de V.S. in de meeste staten we erg dichtbij de piek zitten, zo niet voorbij de piek, is het risico iets dat beheersbaar moet zijn, in tegenstelling tot de paniek -en horrorverhalen die aan het rondgaan zijn over een onvoorstelbaar risico en een totaal onvoorspelbaar risico om mee om te kunnen gaan.

Er zat een ander aspect aan de studie die we nu bespreken, dat is dat mensen van 65 of onder de 65 zonder onderliggende condities, welk risico hebben...? Het leek erop dat u zei dat het te verwaarlozen was, kunt u het daarover hebben?

Het risico voor mensen die onder de 65 zijn en geen onderliggende condities hebben is extreem, extreem klein. Deze mensen vertegenwoordigen minder dan 1 procent, eigenlijk in veel landen in Europa minder dan 0.5 procent van alle doden die we zien. En in de V.S.-data die we hebben van New York zien we de suggestie dat het iets meer dan 1 procent is maar niet veel. Dus voor iemand die onder de 65 is en geen onderliggende ziektes heeft is het risico compleet verwaarloosbaar. Ik denk dat we moeten kijken of we aanvullende data krijgen en we hebben een wat onduidelijk beeld van de mensen die nog geen diepgaande beoordeling hebben van hun medische dossiers hebben gehad maar het lijkt erop dat deze doden extreem uitzonderlijk zijn. Erg onwaarschijnlijk.

En in een stad als New York is het iets hoger en u zei dat dat zo is omdat er daar een jongere populatie is...of...het spijt me, waarom is het risico hoger in New York?

In New York is het risico substantieel hoger. En dat is waarom ik die analogie gebruikte van een vrachtwagenchauffeur die lange diensten rijdt op dagelijkse basis. We moeten wachten en zien hoe de data over New York City zich zal uitkristalliseren want dat is echt een uitschieter vergeleken met elke andere plek in het land en zelfs met elke andere plek in de wereld. We hebben duidelijk een erg hoog sterfte-aantal in New York City. Wat precies moet meetellen als een Covid-19 dode is een omstreden kwestie. Bijvoorbeeld in de laatste paar dagen hebben we een heel groot aantal gezien van waarschijnlijke Covid-19 doden die aan de cijfers werden toegevoegd, en dit zijn sterfgevallen waarbij we de aanwezigheid van het virus niet met laboratoriumtests hebben aangetoond. Dus ze zijn behoorlijk voorbarig als het gaat over of dit doden zijn die veroorzaakt zijn door Covid-19, Covid-19 was aanwezig maar niet echt een hoofdrolspeler bij het overlijden van de patiënt dus ik denk dat we moeten wachten en wat uitgekristralliseerde data zien van wat exact de bijdrage is geweest van het virus bij de verschillende sterftegevallen die we geregistreerd hebben. In Italië waar we wat meer uitgekristalliseerde gegevens hebben, zien we dat bijna 99 procent van de mensen onderliggende ziektes hebben, eigenlijk in de meeste gevallen meerdere onderliggende ziekten en onderliggende oorzaken die ook tot sterfte hebben kunnen leiden. In de V.S. lijkt dat minder te zijn, maar we hebben meer diepgaande analyses nodig van wat exact tot sterfte leidt bij deze mensen en hoe dat gebeurt. 

– Ik wil graag terug komen op de toevoeging van 4000 doden in New York City en de CDC-richtlijn om Covid-19 aan te nemen bij bepaalde sterfgevallen, bij vele sterfgevallen. Als u voor ons het stuk dat u publiceerde in de Journal of the American Medical Associoation betreffende Italië kunt schetsen?

Kunt u ons uitleggen wat de essentie daarvan was?

De data in Italië suggereert dat het erg moeilijk is onderscheid te maken tussen doden dóór SARS- Cov-2 en doden mét SARS-Cov-2. Omdat we bijna 99 procent aan mensen hadden die stierven met andere oorzaken die mogelijk hebben bijgedragen aan hun ondergang, is het erg moeilijk om dat los van elkaar te zien en te zeggen dat deze mensen specifiek zijn overleden omdat ze geïnfecteerd waren. Het lijkt er erg op dat veel van hen hoe dan ook waren gestorven, als het niet meteen was dan binnen een erg korte tijdsperiode vanwege de andere doodsoorzaken die ze hadden. 
Ik denk dat dit een doorlopend debat is en ik denk dat we dat moeten uitzoeken, niet alleen voor Italië maar voor elk ander land. Landen gebruiken zeer verschillende systemen voor het rapporteren van sterfgevallen en we weten niet alleen van het Covid-19-tijdperk maar ook vanuit het verleden dat het invullen van overlijdensakten erg lastig kan zijn. We weten dat overlijdensakten vaak erg onnauwkeurig zijn en wanneer je een omgeving creëert waarin mensen geloven dat dit de meest belangrijke doodsoorzaak is op het moment, dan kunnen ze er onbewust de voorkeur aan geven om Covid-19 op te sommen als belangrijke doodsoorzaak in de overlijdensakte. Ook al levert het misschien een minder belangrijke bijdrage of is het een onschuldige omstander in sommige gevallen. Dit is erg moeilijk om te vertellen op het moment want zoals je je realiseert is de strijd nog steeds gaande maar op een zeker punt moeten we teruggaan en erg voorzichtig nagaan en proberen te begrijpen wat het virus exact doet bij al deze mensen. Als we dat doen zullen we ook in staat zijn om te schatten hoeveel levensjaren er echt verloren zijn gegaan, want het is niet gewoon een sterfte-aantal, het is het aantal van verloren persoonsjaren dat het meest belangrijk is. Als je iemand hebt die jong en gezond is, en geen ander probleem heeft, en die sterft plotseling terwijl hij in de twintig is, dan is dat een erg groot aantal verloren persoonsjaren vergeleken met iemand die erg oud is en meerdere redenen heeft om dood te kunnen gaan en al stervende is door iets anders. En toevallig vind je een positieve PCR-test voor SARS-Cov-2 in een neusuitstrijkje. Maar het aantal verloren persoonsjaren is erg gering en je weet niet eens zeker of SARS-Cov-2 werkelijk substantieel heeft bijgedragen aan hun dood.

- Even terzijde, u noemde de PCR-test, we hebben recent gezien dat de uitvinder van de PCR-test die nu is overleden gezegd heeft dat het nooit gebruikt zou moeten worden voor het testen van infectueuze ziekten.

Weet u dat hij dat gezegd heeft en wat is uw positie ten opzichte van de PCR-test als een nauwkeurige gids terwijl het, zoals u weet, maar een paar kleine stukjes genetisch materiaal lijkt te vinden, in tegenstelling tot een antilichaamtest. Wat zijn de verschillen?

Ik denk dat alle testen voor -en nadelen hebben. PCR was een grote doorbraak voor de medische wetenschap, het stelde ons in staat om andere dingen te detecteren, inclusief infectie-pathogenen als die aanwezig waren, als hun genoom in zeer, zeer kleine hoeveelheden aanwezig was. Zoals je je realiseert creëert dat ook een situatie waarin je mogelijk iets kunt detecteren dat geen klinische betekenis heeft. Het is zoals je weet zeer, zeer goed bij het achterhalen van dingen maar dan moet je je afvragen: doet het er echt toe voor wat ik zie in termen van het klinische verloop. In veel gevallen is het beeld zeer eenduidig; je hebt een duidelijk syndroom van luchtwegfalen en iemand die geen probleem had en het is acuut gebeurd, en je krijgt een positieve PCR en je ziet geen positieve test voor andere virussen of met andere oorzaken, dan denk ik dat dat een erg duidelijk beeld is. Maar in veel andere gevallen wordt het veel zwakker als diagnose. Ik denk dat PCR een geweldig hulpmiddel is, op voorwaarde dat we weten wat het betekent en hoe het geïnterpreteerd moet worden. Een ander nadeel is dat wat we opsporen fragmenten van een virus zijn en niet noodzakelijk besmettelijke virussen. Dus het betekent niet dat iemand die een positieve PCR-test heeft op hetzelfde moment ook besmettelijk is. Dat is niet per se het geval. Antilichamen zijn een ander verhaal. De techniek om antilichamen op te sporen is ontwikkeld over een langere periode vergeleken met PCR. We hebben nu vele, vele tientallen jaren de mogelijkheid gehad om antilichamen te meten en ze geven ons een antwoord op een andere vraag, ze geven ons een antwoord op de vraag: heb je enig bewijs dat je een immuunrespons hebt gehad voor het virus of voor met wat dan ook je besmet bent. Problemen met antilichamen gaan over het feit dat ze erg zorgvuldig gevalideerd moeten worden, dus je moet een heel goed idee hebben van hoe gevoelig ze zijn, wat wil zeggen bij hoeveel besmette mensen ze in staat zijn om antilichamen te ontdekken en hoe specifiek ze zijn, wat wil zeggen dat iemand mogelijk een vals-positieve test heeft, en je denkt dat ze antilichamen hebben maar eigenlijk hebben ze die niet. En er zijn vele redenen waarom dat zou kunnen gebeuren als de antilichaamtest niet erg nauwkeurig is ontworpen, kan deze een zekere kruisreactiviteit vertonen met sommige andere virussen, bijvoorbeeld enkele oude coronavirussen die in het verleden rondgingen. Dit is waarom zowel PCR als ook andere antilichaamtesten erg zorgvuldig gevalideerd moeten worden, we moeten ze vergelijken met monsters waarvan we zeker weten dat ze corresponderen met mensen die besmet zijn. En we moeten ze ook erg zorgvuldig testen met monsters waarvan we zeker weten dat ze geen SARS-Cov-2 bevatten, er zijn bijvoorbeeld monsters die drie of vier jaar geleden zijn verzameld en SARS-Cov-2 bestond niet in die tijd. Dit is zo ongeveer wat we in onze studie hebben gedaan. We hebben de antilichaamtest die we gebruikten heel zorgvuldig gevalideerd. En ik denk dat andere antilichaamtesten ook behoorlijk grondig gevalideerd zijn. Je moet rekening houden met hun prestaties, wat we noemen hun gevoeligheid en specificiteit in het genereren van betrouwbare schattingen over wat de resultaten betekenen.

deel 1